נתבקשתי לעיין בממצאי נזק מים שאירע באולם שמחות, שביטוחיו כללו, במסגרת פוליסה לביטוח בתי עסק (במהדורה מורחבת מסוג ביט), ביטוח רכוש וחבויות לאולם, שיפוריו וציודיו, ולמטבחו, השוכנים באותו מפלס (בקומה ראשונה), ולתכולת המחסן וחדרי הקירור וההקפאה למלאים המשרתים אותו (במפלס המרתף). בבניין פעלו, בקומת הקרקע, עסקים מסחריים שונים, ובהם מינימרקט השייך לצד שלישי, ומסעדה, שהיא חלק מהרכוש המבוטח בפוליסה הנדונה.
בתקופה שקדמה לקרות הנזק בוצעו באולם עבודות שיפוץ בהיקף נרחב, שכללו חלוקה שונה של שטחי האולם והמטבח ושינוי בקו האספקה וצנרת המתזים (ספרינקלרים) במערכת הקיימת. בשל רגישות הגלאים לאבק הייתה הרכזת מושבתת, ולא התקבלה, בקרות ההצפה, כל אתראה על זרימה לא מבוקרת של מים בצנרת, לבד ממראה עיניים על זרימה ניכרת מחלון בית העסק לרחוב. מנכ”ל האולם הוזעק למקום וסגר את ברז המים הראשי.
מומחי השמאי איתרו את גורם הנזק בפריצה (התפרקות) של מחבר המערכת באולם, ובהעדר הצגת חלקים (אטם, סגר הברגה/אום, מחבר) נראה היה שהכשל ארע מחמת עבודה לקויה של הקבלן המבצע (שלא בחן את עמידת המחבר בלחץ המוגבר בשעות הלילה) או מחמת פגם בחומרי המערכת שסופקה על ידי חברה ייעודית או מחמת פתיחה זדונית של המחבר. הקבלן הציג אישור החתום בידי נציג המבוטח לאחר סיום ההתקנה ומבחנה בהזרמת מים, ודחה כל אחריות לנזק. סוגיית התחלוף נשקלה בנפרד, וכן נזק מה לחצרי הצד השלישי.
תוצאות הזרימה הצריכו מלאכת החלפה של החול בחלקי המבנה המשופצים, שיקום קירות הגבס וקורות תקרתם, שיקום רטיבות ושאיבת מים בחלקים נרחבים באולם (לרבות פיר המעלית), ייבוש נזילות וכתמי רטיבות במחסן, החלפת פנלים, שיקום קירות המסעדה ותקרתם, שיקום ציוד הקירור והחלפת אביזרי בישול. חלפים שנטען כי ניזוקו – מערכת הגברה, מערכת חשמל, מעלית – נמצאו תקינים לאחר טיפול עובדי המבוטח. כן נמצא שמרבית מצע החול שמתחת לריצוף האולם תקינה.
לדאבונה, הייתה המבטחת ערה לכך שתוארו בפניה על ידי המבוטח נזקים במידה הגבוהה ממידתם עקב האירוע. כן היה עליה להבדיל בין ליקויי שלד הבנייה (קילופי בטון וחשיפת ברזל אורכי בתקרה, פגמים קורוזיביים (קודמים) שבעקבותיהם בוצעו מלכתחילה השיפוצים במבנה ובין ההשפעות הישירות של האירוע. מהנדסיה מצאו את מצב המבנה כ”מסוכן ודורש טיפול מיידי” ללא קשר מוכח בינו ובין האירוע. במיוחד בלטה העובדה ש”הר” התביעות הוליד “עכבר” של שישה ימי השבתה, ואכן דוחות השמאים והמהנדסים אמדו את הנזק שהתהווה בכ-39% מן התביעה שהוגשה בגין שיקום המבנה (וזאת בכלילת תגמולים בגין “עבודה עצמית” ו”ניהול ופיקוח”) ו-75% מן התביעה שהוגשה בגין התכולה (שהמרכיב העיקרי בה הייתה תכולת מקפיא שניזוקה למאכל אדם בשל חדירת המים והפסקת החשמל).
המבוטח הסתפק בתגמולי ביטוח צנועים מסכומי תביעתו בפרק הרכוש, תוך ויתור על כ-70% מערכי הכינון שלו. לא היה ספק בליבי שאילו הייתה המבטחת בוחנת את מצב הנכס בעת כריתת חוזה הביטוח, היה בידיה אמצעי ראוי יותר להתמודד עם ההגזמה שניכרה באומדן הנזק שערך המבוטח. כתמיד, הוכח למבטחת כי הטיפול בתביעה והטיפול בחיתום העסקה מלכתחילה שלובים זה בזה.
בתביעת הנזק התוצאתי בגין האירוע הציג המבוטח דרישה שנתוניה – לגבי ההשפעה המיידית של האירוע – התבססו על ארבעה ימי השבתה בחודש אחד ויומיים בחודש שאחריו, בהתייחסם למספר המנות שהיו נצרכות לולא האירוע. דעתי הייתה שגם על פי תנאי הפוליסה אין לקבל תחשיב לפי כמות מנות מוזמנות שאבדה בתקופת ההשבתה, (ככל שניתן לבודדה מתקופת ההשבתה הקודמת עקב השיפוצים שבוצעו טרם האירוע). סברתי כי תחשיב לפי תפוקה נעשה, בדרך כלל, במערכות תפוקה שיש בתפוקתן היומית אחידות ורציפות, כמו: במפעל תעשייתי-יצרני, ובביטוחי שבר מיכני. לא כן בהזמנת מנות המותנית במספר מוזמנים שונה לכל מזמין ובסוג האירוע. לפיכך נבחר לצורך תגמולי הביטוח תחשיב המבוסס על מחזור ההכנסות, והרווח הגולמי שבו, כפי שהוצהר ונתמך על ידי רואה חשבון.
נטען על ידי המבוטחים כי ההפרעה העסקית התארכה בתקופות נוספות. לטענה זאת נמצאו תימוכין בקביעת משרד האוצר (בחוזריו לגבי פיצוי קרן הפיצויים לאחר “צוק איתן”, טופס 7116 וביאוריו), המאשרת כי ניתן לזקוף באולמות שמחה הארכת תקופת ההפרעה העסקית בכשלושה חודשים לאחר ההפרעה המיידית, לנוכח הקפאת הזמנות עתידיות. מהתחשיב יש לנכות תמורת שבעת ימי ההשתתפות העצמית (הממוצעת) הנקובה בפוליסה. בסיכומו של דבר הומלץ לשפות את המבוטחים בגין פרק “אובדן רווחים” בסך שהיווה כ-25% מתביעתם בסעיף זה, ותשלום זה אמור היה ליישב את הרחבות פרק זה כולן. גם בכך “הסתפק” המבוטח, ביודעו כי סך השיפוי שהוצע לו על פי הפוליסה הוא “ציפור ביד” הטובה מ”שתיים שעפו מן העץ”.
המקרה שתואר כאן הוא דוגמה נאותה למוסד הפשרה שהשתרש מאד בענף הביטוח, בעת מחלוקת פרשנית או עובדתית. בקרב הציבור נפוצה הדעה כי חברות הביטוח עושות שימוש באיום בהליכים המשפטיים כ”כלי נשק” נגד המבוטחים, והשימוש בפשרה הוא תשלום חלקי, שנועד לצמצם את התביעות המוגשות כלפיהן. לא כך יש לראות את פני הדברים.
במאמר שנכתב בדה מרקר ביוני 2016 כתבה מירב ארלוזורוב את מסקנתה, שאינה מפתיעה, ש”ככלל, חברות הביטוח משלמות תביעות”, וזאת מסקנה צנועה למדי ל-360 אלף תביעות שהוגשו בשנה הקודמת למועד המאמר בענפי הביטוח הכללי ול-76% מהן שסולקו במלוא הערכתן. הספרות המקצועית בחו”ל מרבה לתאר את ההגזמות המחלחלות במפרטי התביעות (30%?), והתרבות החברתית (“מסיבות יום שישי”?) אינה רואה בהגזמות כאלה מעשה בלתי לגיטימי, ככל שאין מדובר בתרמית ממשית בדבר אירועים שכלל לא אירעו. עם זאת – חובת המבטח היא להגן על עניינו (ועניינם של ציבור המבוטחים כולו) ולהקפיד ש”לא יצא חוטא נשכר”. חלק הארי של תביעות המרמה נובע מהפרזה מכוונת של המבוטחים באשר לשיעור ההפסד שנגרם באירוע הנזק, וההבחנה בין הפרזה לגיטימית להפרזה בלתי לגיטימית אינה פשוטה שכן במקרים רבים מהווה התביעה המופרזת הצעת פתיחה במשא ומתן (ירון אליאס, דיני ביטוח, סעיף 23.7). נכון לומר כי קיים קושי ראייתי למולו ניצבות חברות הביטוח, ואמנם ניסיונן בהתמודדות עם מרמות ביטוח, ושימוש בדרכי חקירה ותשאול, מקטינים את פער המידע בינן לבין המבוטח, אך דרך הפשרה נוחה להן יותר מהתדיינות מורכבת בערכאות (שבה נטל ההוכחה בדבר העדר יושר מוטל בקפידה על המבטח) ומביקורת ציבורית הפוגעת במוניטין המבטח והענף כולו. ה”פשרה” היא אפוא פתרון ראוי למקרים של “ספק שקול” או “תיקו ראייתי” בהם “כפות המאזניים מעויינות” (ראה: א.פני גיל, נזקי מים, הוצאת אוצר המשפט, פרק ז’). בלשון בית המשפט: “הפוליסה נותנת ביטוי למידת המחויבות שחברת הביטוח מוכנה ליטול על עצמה ולהיקף הסיכונים שהיא מקבלת על עצמה לכסות… הפוליסה מסייגת את אחריות חברת הביטוח בגבולות מסוימים, שנראים לה כמכסים סיכונים צפויים, אשר ניתן להסתכן בהם בגדר דמי הפרמיה הנקבעים לאותו ביטוח”. נראה, שכאשר הנזק הנתבע על ידי המבוטח חורג באופן קיצוני מהנזק שנגרם בפועל, ניתן, במקרים מסוימים, להסיק קיומה של כוונת מרמה מעצם ההפרזה (ולא כהפרזה הנובעת משיקולים טקטיים, עמדת מיקוח) (ראה: ירון אליאס, שם).
הכותב הוא יועץ ביטוח וניהול סיכונים, בעבר שימש כחתם ראשי בהפניקס ומשנה למנכ”ל כלל ביטוח.
- המאמר פורסם לראשונה בעיתון פוליסה, עיתון הביטוח, הפנסיה והפיננסים.
Leave a Reply